事项名称 | 主体业态 | 批准 | 不予批准 | 公开日期 | 业务联系人 | ||
时间 | 批准文号 | 时间 | 不予批准决定书编号 | ||||
敬 告 1.申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。 6.在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
附申报资料 资料名称
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经营者名称 | 民权县绿洲xxxx | ||||
社会信用代码 (身份证号码) |
92411421xxxxxxxxxx | ||||
住 所 | 民权县绿洲xxxxx | ||||
经营场所 | 民权县绿洲xxxxx |
经营场 所面积 |
xxx ㎡ | ||
仓库地址(如有) | xxxxxx | ||||
主体业态 |
□食品销售经营者 ☑餐饮服务经营者 □单位食堂 备注: 1. 是否含网络经营:□是,☑否;如开展网络经营,请填写:网站地址: ,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。 2. 如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,☑否。 |
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经营类别 |
1. 食品销售经营者: □大型食品零售经营者(食品销售区域面积≧2000㎡) □中型食品零售经营者(食品销售区域面积≧100㎡且<2000㎡) □小型食品零售经营者(食品销售区域面积<100㎡) □食品批发经营者 □食品自动售货销售者 □互联网食品销售者 |
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2. 餐饮服务经营者: □特大型餐馆(加工经营场所使用面积3000㎡以上) □大型餐馆(加工经营场所使用面积500-3000㎡,不含500㎡,含3000㎡) ☑中型餐馆(加工经营场所使用面积150-500㎡,不含150㎡,含500㎡) □小型餐馆(加工经营场所使用面积60-150㎡,不含60㎡,含150㎡) □小餐饮单位(加工经营场所使用面积60㎡及以下) □中央厨房 □集体用餐配送单位 |
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3. 单位食堂: □学校食堂 □托幼机构食堂 □机关企事业单位食堂 □工地食堂 □其他食堂 |
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经营项目 |
1.☑预包装食品销售 □预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 ☑预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 2.□散装食品销售 □散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 3.☑特殊食品销售 ☑保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售 5.☑热食类食品制售 6.☑冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售 备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否; 如申请糕点类食品制售,是否含裱花蛋糕:□是,□否; 如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否; 如申请自制饮品制售,是否含现制现售生鲜乳饮品:□是,□否。 |
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申请副本数(份) | 1 | 有效期(年) | 5 | ||
经济性质 | □企业 ☑个体工商户 □农民专业合作社 □其它 | ||||
职工人数(人) | 10 | 应体检人数(人) | 10 | ||
邮政编码 | 4768xx | ||||
保证申明 申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(盖章): xxxxx 委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日 |
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姓 名 | xxx | 性 别 | 男 |
民 族 | 汉族 | 职 务 | 法定代表人 |
户籍登记住址 | 河南省民权县绿洲xxxx | ||
证件类型 | 身份证 | 证件号 | 411421xxxxxxxxxxxx |
固定电话 | 0370-xxxxxxx | 移动电话 | 138xxxxxxxx |
法定代表人(负责人)签字: xxxxx xx 年 xx月 xx日 | |||
备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明) 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章):xxx xx年 xx月 xx日 |
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(身份证件复印件粘贴处) |
人员分类 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 |
证件 类型 |
证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 |
食品安全专业技术人员 | |||||||||
食品安全管理人员 | xxx | 男 | 汉族 |
河南省民权县绿洲xxx |
身份证 | 411421xxxxxxxx | 法定代表人 | 138xxxxx | 民权县绿洲xxxx |
备 注 |
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): xxx xx年xx月xx日 |
序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 |
1 | xxx | 男 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
法定代表人 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
2 | xxx | 男 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
食品安全员 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
3 | xxx | 男 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
食品安全员 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
4 | xxx | 男 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
食品安全员 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
5 | xxx | 男 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
从业人员 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
6 | xxx | 男 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
从业人员 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
7 | xxx | 女 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
从业人员 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
8 | xxx | 女 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
从业人员 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
9 | xxx | 女 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
从业人员 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
10 | xxx | 女 | 汉族 | 河南省民权县xxx | 身份证 |
411421xxx |
从业人员 | 138xxxx |
民权县绿洲xxxx |
食品安全设施设备: | ||||
序号 | 设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
1 | 烟机罩 | 1 | 厨房内 | |
2 | 灶台 | 2 | 厨房内 | |
3 | 蒸箱 | 2 | 厨房内 | |
4 | 电饼铛 | 2 | 厨房内 | |
5 | 油烟净化器 | 1 | 厨房外墙 | |
6 | 水池 | 8 | 厨房内、凉菜间内 | |
7 | 干手器 | 2 | 厨房内、凉菜间内 | |
8 | 冰柜 | 4 | 厨房内、凉菜间内 | |
9 | 食品原料架 | 8 | 厨房内、凉菜间内、食品原料库内 | |
10 | 工具存放架 | 6 | 厨房内、凉菜间内 | |
11 | 操作台 | 4 | 厨房内、凉菜间内 | |
12 | 切配台 | 4 | 厨房内、凉菜间内 | |
13 | 生食案、熟食案 | 6 | 厨房内 | |
14 | 保洁柜 | 4 | 厨房内、凉菜间内 | |
15 | 消毒柜 | 4 | 厨房内、凉菜间内 | |
16 | 留样柜 | 1 | 厨房内 | |
17 | 面点间 | 1 | 厨房内 | |
18 | 洗消间 | 1 | 厨房内 | |
19 | 备餐间 | 1 | 厨房内 | |
20 | 凉菜间 | 1 | 厨房内 | |
21 | 空调 | 1 | 凉菜间内 | |
22 | 空气消毒灯 | 1 | 凉菜间内 | |
23 | 垃圾桶 | 5 | 厨房内、凉菜间内 | |
24 | 食品原料库 | 1 | 经营场所内 | |
25 | 冷库温度指示器 | 1 | 经营场所内 | |
26 | 更衣室 | 1 | 经营场所内 | |
27 | 更衣柜 | 1 | 更衣室内 | |
28 | 预包装食品柜 | 1 | 经营场所内 | |
29 | 预包装食品存放冰柜 | 1 | 经营场所内 | |
30 | 预包装食品存放地货架 | 1 | 经营场所内 | |
31 | 保健食品柜 | 1 | 经营场所内 | |
32 | 防鼠板 | 食品原料库入口处、厨房入口处 | ||
33 | 捕鼠器 | 6 | 厨房内、原料库内 | |
34 | 灭蝇灯 | 8 | 经营场所内、厨房内 | |
35 | 防蝇帘 | 4 | 经营场所入口处、厨房入口处 | |
36 | 拖把池 | 1 | 经营场所内 | |
保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(盖章): 法定代表人(负责人或业主)签字: 年 月 日 |
序号 |
送达(领取) 文书名及文号 |
申请人或 委托代理人签 名 |
送达(领取)时间 | 送达(领取)地点 |
他人代收 理 由 及 代收人签名 |
送达人 签 名 |
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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