序号 | 提交材料名称 | 原件/复印件 | 份数 | 纸质/电子版 | 特定要求 |
1 | 《食品经营许可延续申请书》 | 原件 | 1 | 纸质 | 1.申请材料应完整、清晰,要求签字或盖章的须签字加盖公章;2.“经营者名称”、“住所”“经营场所”“社会信用代码”等信息与《营业执照》、机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证等完全一致;3.申请“主体业态”“经营类别”“经营项目”符合食品经营管理类别的规定;使用A4纸打印或填写。 |
2 | 主体资格证明文件(营业执照除外)复印件 | 复印件 | 1 | 纸质 | 1.营业执照或者其他主体资格证明文件应在河南省民权县行政辖区内注册或登记,经营范围含有所申请类别的食品经营项目;2签字并加盖公章或按手印。 |
3 | 食品经营许可证正本、副本 | 原件 | 1 | 纸质 | 1.《食品经营许可证》未损毁;2、《食品经营许可证》在有效期内。 |
4 | 经营条件未发生变化的声明 | 原件 | 1 | 纸质 | 1.经营条件未发生变化的声明内容应符合经营实际,不与法律、法规、规章、规范性文件规定相抵触;2.签字并加盖公章或按手印。 |
5 | 与食品经营相适应的主要设备设施布局图、操作流程图 | 原件 | 1 | 纸质 | 1.食品经营场所地理位置图所标明的经营场所位置应与《营业执照》、机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证等注明的地址一致;2. 主要设备设施布局图应与经营场所实际布局相一致;3.操作流程图符合食品安全对加工销售过程控制的要求。4.以上申请材料均应签字并加盖公章或按手印 |
6 | 保证食品安全的规章制度 (餐饮服务类:从业人员健康和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、场所设施设备清洗消毒和维护保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品添加剂的使用公示制度、食品留样制度、食品安全突发事件应急处置预案;食品销售类:从业人员健康管理制度、从业人员培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、不合格食品召回制度、食品安全突发事件应急处置方案、食品批发销售记录制度。) | 原件 | 1 | 纸质 | 1.制定的规章制度应包括:从业人员健康和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维护保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等制度,2.制定的规章制度内容应符合经营实际,不与法律、法规、规章、规范性文件规定相抵触;3.签字并加盖公章或按手印。 |
7 | 《企业授权委托书》原件 | 原件/复印件 | 1 | 纸质 |
1.授权事项及形式要符合法定形式及内容要求; |
敬 告 1.申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。 6.在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》延续申请书。 2. 《食品经营许可证》正、副本。 3. 法定代表人【负责人】的身份证复印件。 4. 食品经营场所地理位置图、与食品经营相适应的主要设备设施布局图、操作流程图。 5. 经营场所及条件是否发生变化的声明。 6. 申请人委托他人延续《食品经营许可证》的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证。 |
原核准内容 | 经营者名称 | ||||||
社会信用代码 (身份证号码) |
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住 所 | |||||||
经营场所 |
经营场 所面积 |
㎡ | |||||
仓库地址(如有) | |||||||
主体业态 |
□食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注: 1. 是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址: ,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。 2. 如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,□否。 |
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经营类别 |
1. 食品销售经营者: □大型食品零售经营者(食品销售区域面积≧2000㎡) □中型食品零售经营者(食品销售区域面积≧100㎡且<2000㎡) □小型食品零售经营者(食品销售区域面积<100㎡) □食品批发经营者 □食品自动售货销售者 □互联网食品销售者 |
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2. 餐饮服务经营者: □特大型餐馆(加工经营场所使用面积3000㎡以上) □大型餐馆(加工经营场所使用面积500-3000㎡,不含500㎡,含3000㎡) □中型餐馆(加工经营场所使用面积150-500㎡,不含150㎡,含500㎡) □小型餐馆(加工经营场所使用面积60-150㎡,不含60㎡,含150㎡) □小餐饮单位(加工经营场所使用面积60㎡及以下) □中央厨房 □集体用餐配送单位 |
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3. 单位食堂: □学校食堂 □托幼机构食堂 □机关企事业单位食堂 □工地食堂 □其他食堂 |
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经营项目 |
□预包装食品销售 □预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 □散装食品销售 □散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 □其他类食品制售 备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否; 如申请糕点类食品制售,是否含裱花蛋糕:□是,□否; 如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否; 如申请自制饮品制售,是否含现制现售生鲜乳饮品:□是,□否。 |
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有效期至 | 年 月 日 | ||||||
发证机关 | |||||||
食品经营者基本信息 | 经济性质 | □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 | |||||
申请副本数(份) | 职工人数(人) | ||||||
布局流程、设施设备等经营条件有无变化 |
□无 □有(另附变化情况说明材料) |
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延续 信息 |
许可证延续期限 | 年 月 | |||||
保证申明 申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(盖章): 委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日 |
姓 名 | 性 别 | ||
民 族 | 职 务 | ||
户籍登记住址 | |||
证件类型 | 证件号 | ||
固定电话 | 移动电话 | ||
法定代表人(负责人)签字: 年 月 日 | |||
备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明) 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 |
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备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明) 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 |
姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 |
证件 类型 |
证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | |
备 注 |
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 |
序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | 健康证编号 | 工种 |
发证 单位 |
食品安全设施设备: | ||||
序号 | 设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
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保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(盖章): 法定代表人(负责人或业主)签字: 年 月 日 |
敬 告 1.申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。 6.在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
附申报资料 资料名称 7. 《食品经营许可证》延续申请书。 8. 《食品经营许可证》正、副本。 9. 法定代表人【负责人】的身份证复印件。 10. 食品经营场所地理位置图、与食品经营相适应的主要设备设施布局图、操作流程图。 11. 经营场所及条件是否发生变化的声明。 12. 申请人委托他人延续《食品经营许可证》的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证。 |
原核准内容 | 经营者名称 | JY14114210000001 | |||||
社会信用代码 (身份证号码) |
92411421MAXXXXXXXXX | ||||||
住 所 | 民权县人民路01号 | ||||||
经营场所 | 民权县人民路01号 |
经营场 所面积 |
150㎡ | ||||
仓库地址(如有) | 无 | ||||||
主体业态 |
☑食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注: 1. 是否含网络经营:□是,☑否;如开展网络经营,请填写:网站地址: ,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。 2. 如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,□否。 |
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经营类别 |
1. 食品销售经营者: □大型食品零售经营者(食品销售区域面积≧2000㎡) ☑中型食品零售经营者(食品销售区域面积≧100㎡且<2000㎡) □小型食品零售经营者(食品销售区域面积<100㎡) □食品批发经营者 □食品自动售货销售者 □互联网食品销售者 |
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2. 餐饮服务经营者: □特大型餐馆(加工经营场所使用面积3000㎡以上) □大型餐馆(加工经营场所使用面积500-3000㎡,不含500㎡,含3000㎡) □中型餐馆(加工经营场所使用面积150-500㎡,不含150㎡,含500㎡) □小型餐馆(加工经营场所使用面积60-150㎡,不含60㎡,含150㎡) □小餐饮单位(加工经营场所使用面积60㎡及以下) □中央厨房 □集体用餐配送单位 |
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3. 单位食堂: □学校食堂 □托幼机构食堂 □机关企事业单位食堂 □工地食堂 □其他食堂 |
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经营项目 |
☑预包装食品销售 ☑预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 ☑散装食品销售 ☑散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 ☑特殊食品销售 ☑保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 □其他类食品制售 备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,☑否; 如申请糕点类食品制售,是否含裱花蛋糕:□是,□否; 如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否; 如申请自制饮品制售,是否含现制现售生鲜乳饮品:□是,□否。 |
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有效期至 | XXX年 XX月 XX日 | ||||||
发证机关 | 民权县市场监督管理局 | ||||||
食品经营者基本信息 | 经济性质 | □企业 ☑个体工商户 □农民专业合作社 □其它 | |||||
申请副本数(份) | 1 | 职工人数(人) | 2 | ||||
布局流程、设施设备等经营条件有无变化 |
☑无 □有(另附变化情况说明材料) |
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延续 信息 |
许可证延续期限 | 5年 月 | |||||
保证申明 申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(盖章): 张三 委托代理人签字: XX年 XX 月 XX 日 年 月 日 |
姓 名 | 张三 | 性 别 | 男 |
民 族 | 汉族 | 职 务 | 法定代表人 |
户籍登记住址 | 民权县人民路01号 | ||
证件类型 | 身份证 | 证件号 | 411421XXXXXXXXXXXX |
固定电话 | 移动电话 | 15700000000 | |
法定代表人(负责人)签字: 张三 XX 年 XX 月 XX 日 | |||
备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明) 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章):张三 XX年 XX 月 XX 日 |
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备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明) 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章):张三 XX年 XX 月 XX 日 |
姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 |
证件 类型 |
证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | |
张三 | 男 | 汉族 | 河南省民权县人民路01号 | 身份证 | 411421XXXXXXXXXXXX | 法定代表人 | 15700000000 | 民权县XX超市 | |
备 注 |
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 张三 XX 年 XX 月 XX 日 |
序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | 健康证编号 | 工种 |
发证 单位 |
1 | 张三 | 男 | 汉族 | 河南省民权县人民路01号 | 身份证 | 411421XXXXXXXXXXXX | 法定代表人 | 15700000000 | 民权县XX超市 | A201710001 | 食品经营 | 民权县疾病预防控制中心 |
2 | 张研 | 女 | 汉族 | 河南省民权县人民路01号 | 身份证 | 411421XXXXXXXXXXXX | 法定代表人 | 15800000000 | 民权县XX超市 | A201710002 | 食品经营 | 民权县疾病预防控制中心 |
食品安全设施设备: | ||||
序号 | 设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
1 | 灭蝇灯 | 5 | 经营场所内 | |
2 | 冰柜 | 6 | 经营场所内 | |
3 | 货架 | 30 | 经营场所内 | |
4 | 地拖架 | 20 | 经营场所内 | |
5 | 保健食品货架 | 2 | 经营场所内 | |
6 | 捕鼠器 | 4 | 经营场所内 | |
7 | 防蝇帘 | 2 | 经营场所入口处 | |
8 | 灭蝇灯 | 5 | 经营场所内 | |
9 | 冰柜 | 6 | 经营场所内 | |
10 |
货架 | 30 | 经营场所内 | |
|
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保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(盖章): 法定代表人(负责人或业主)签字:张三 XX年 XX 月 XX 日 |
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