序号 | 提交材料名称 | 原件/复印件 | 份数 | 纸质/电子版 | 特定要求 |
1 | 河南省小经营店登记表 | 原件 | 1 | 纸质/电子版 | 1.申请材料应完整、清晰,要求签字或盖章的须签字加盖公章;2.“经营者名称”、“住所”“经营场所”“社会信用代码”等信息与《营业执照》;3.申请“主体业态”“经营类别”“经营项目”符合食品经营管理类别的规定;使用A4纸打印或填写。 |
2 | 接触直接入口食品从业人员有效健康证明(或证明事项告知承诺) | 复印件 | 1 | 纸质/电子版 | 健康证明应在有效期内,注明“提交复印件与原件一致”签字并加盖公章或按手印。 |
登记类别 |
□首次登记 □变更登记 □延续登记 □补办登记 (在拟登记事项前的□打√) |
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登记事项(由申请人或委托代理人填写) | |||||||||
小经营店名称 | |||||||||
经营者信息 | 姓 名 | 联系电话 | |||||||
身份证号码 | |||||||||
委托代理人信息 | 姓 名 | 联系电话 | |||||||
身份证号码 | |||||||||
社会信用代码 (注册号) |
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经营场所地址 | |||||||||
经营场所面积 | m² | 从业人员数 | |||||||
主体业态 | □食品销售 □餐饮服务 (在拟登记主体业态前的□打√) | ||||||||
经营项目 (首次申请登记) |
(在拟登记经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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变更前登记事项 |
(在变更前登记的经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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变更后登记事项 |
(在拟变更后的登记经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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延续前登记事项 |
(在原登记经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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延续后登记事项 |
(在拟延续登记经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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申请材料清单 |
(在实际提交的材料名称前的□打√) 1.□营业执照复印件; 2.□申请人有效身份证明复印件及其联系方式; 3.□接触直接入口食品从业人员有效健康证明; 4.□经营的食品项目; 5.□食品安全承诺书。 |
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保证申明 以上内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人或者委托代理人签字(盖章): 年 月 日 |
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登记意见 |
登记人签字: 年 月 日 |
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登记证编号 | |||||||||
领证人姓名 | 领证日期 | ||||||||
备注 |
登记类别 |
☑首次登记 □变更登记 □延续登记 □补办登记 (在拟登记事项前的□打√) |
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登记事项(由申请人或委托代理人填写) | |||||||||
小经营店名称 | 民权县绿洲张三小吃店 | ||||||||
经营者信息 | 姓 名 | 张三 | 联系电话 | 13800000000 | |||||
身份证号码 | 412323198000000000 | ||||||||
委托代理人信息 | 姓 名 | 李四 | 联系电话 | 13700000000 | |||||
身份证号码 | 412323198000000001 | ||||||||
社会信用代码 (注册号) |
924DS421MA3XJEY4X5T | ||||||||
经营场所地址 | 民权县人民路001号 | ||||||||
经营场所面积 | 55 m² | 从业人员数 | 1 | ||||||
主体业态 | □食品销售 ☑餐饮服务 (在拟登记主体业态前的□打√) | ||||||||
经营项目 (首次申请登记) |
(在拟登记经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.☑热食类食品制售 5.☑冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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变更前登记事项 |
(在变更前登记的经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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变更后登记事项 |
(在拟变更后的登记经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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延续前登记事项 |
(在原登记经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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延续后登记事项 |
(在拟延续登记经营项目前的□打√) 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕) 7.□自制饮品制售(不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品) |
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申请材料清单 |
(在实际提交的材料名称前的□打√) 1.☑营业执照复印件; 2.☑申请人有效身份证明复印件及其联系方式; 3.☑接触直接入口食品从业人员有效健康证明; 4.☑经营的食品项目; 5.☑食品安全承诺书。 |
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保证申明 以上内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人或者委托代理人签字(盖章):张三 2021年 03月 01 日 |
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登记意见 |
登记人签字: 年 月 日 |
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登记证编号 | |||||||||
领证人姓名 | 领证日期 | ||||||||
备注 |
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