FWZN-737403066XK19746003 
食品经营许可证变更许可事项
服务指南
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2021-03-01发布                              2021-03-01实施
民权县市场监督管理局  发布
食品经营许可证变更许可事项服务指南
 
一、事项编码：
737403066XK19746003
二、适用范围
1、企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的主体作为申请人。机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。
2、申请人营业执照、机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证注册地址与实际经营地址均应在本县行政区域内。
三、事项类型
行政许可
四、设立依据
1.《食品经营许可管理办法》（2015年8月31日国家市场监督管理总局令第17号公布 根据2017年11月7日国家市场监督管理总局局务会议《关于修改部分规章的决定》修正）
第二十七条 食品经营许可证载明的许可事项发生变化的，食品经营者应当在变化后10个工作日内向原发证的市场监督管理部门申请变更经营许可。
　　经营场所发生变化的，应当重新申请食品经营许可。外设仓库地址发生变化的，食品经营者应当在变化后10个工作日内向原发证的市场监督管理部门报告。
五、受理机构
民权县行政服务中心市场监督管理局窗口
六、决定机构
民权县市场监督管理局
七、办理条件
（一）准予批准的条件：
1.申请材料齐全、符合法定形式；
2.现场核查通过；
（二）不准予批准的情形：
1.申请材料不齐全、不符合法定形式；
2.未通过现场核查。
（三）其他需要说明的情形
1.《食品经营许可证》原发证的市场监督管理部门决定准予变更的，应当向申请人颁发新的食品经营许可证。食品经营许可证编号不变，发证日期为市场监督管理部门作出变更许可决定的日期，有效期与原证书一致。
2.本行政审批无审批数量限制。
八、申办材料
   （一）申请材料形式标准： 
   1.申报纸质资料使用A4规格纸张打印（中文不得小于宋体小4号字，英文不得小于12号字），不宜使用复印图片或彩色喷墨打印方式，确保内容完整准确、清晰易辨；不得涂改；对于报送的图纸类资料，宜采用A3及以上规格的纸张，确保内容清晰可辨，图纸内标注的文字不得小于宋体6号字，如所附图表较大，可采用折叠方式，按要求装订为A4规格。
  2.所有申报纸质资料均应签名加盖企业公章（所加盖的公章不得压盖文字，以便于文字识别）或按手印，各种证照和证明性资料的复印件，应在其空白处注明提交复印件与原件一致并加盖公章或按手印（应尽可能盖在空白处，不得压盖和影响原文字的辨认）。
   3.要确保纸质资料和网上申请资料一致、准确，并对其真实性和准确性负责。
   4.申报资料所附图片、图纸必须清晰易辨，图纸需标明真实的面积及尺寸。
   5.企业应先登录河南政务服务网（http://www.hnzwfw.gov.cn/）或河南省市场监督管理局市场行政许可服务及电子监察平台（http://as.hda.gov.cn/），按照相应的提示和申请项目的要求将电子版材料上传，进行网上申请，经网报预审通过后，再前往民权县市场监督管理局行政审批服务大厅递交或邮寄提交纸质材料。
（二）申办材料应符合以下要求：
      食品经营许可证变更登记许可事项应提交以下材料：

序号	提交材料名称	原件/复印件	份数	纸质/电子版	特定要求
1	《食品经营许可证》变更申请书	原件	1	纸质	1.申请材料应完整、清晰，要求签字或盖章的须签字加盖公章；2.“经营者名称”、“住所”“经营场所”“社会信用代码”等信息与《营业执照》、机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证等完全一致；3.申请“主体业态”“经营类别”“经营项目”符合食品经营管理类别的规定；使用A4纸打印或填写。
2	变更后的主体资格证明文件（营业执照除外）复印件	复印件	1	纸质	1.营业执照或者其他主体资格证明文件应在河南省民权县行政辖区内注册或登记，经营范围含有所申请类别的食品经营项目；2签字并加盖公章或按手印。
3	《食品经营许可证》正本、副本	原件	1	纸质	1.《食品经营许可证》未损毁；2、《食品经营许可证》在有效期内。
4	与食品经营相适应的主要设备设施布局图、操作流程图	原件	1	纸质	1.食品经营场所地理位置图所标明的经营场所位置应与《营业执照》、机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证等注明的地址一致；2. 主要设备设施布局图应与经营场所实际布局相一致；3.操作流程图符合食品安全对加工销售过程控制的要求。4.以上申请材料均应签字并加盖公章或按手印
5	保证食品安全的规章制度 （餐饮服务类：从业人员健康和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、场所设施设备清洗消毒和维护保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品添加剂的使用公示制度、食品留样制度、食品安全突发事件应急处置预案；食品销售类：从业人员健康管理制度、从业人员培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、不合格食品召回制度、食品安全突发事件应急处置方案、食品批发销售记录制度。）	原件	1	纸质	1.制定的规章制度应包括:从业人员健康和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维护保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等制度,2.制定的规章制度内容应符合经营实际，不与法律、法规、规章、规范性文件规定相抵触；3.签字并加盖公章或按手印。
6	《企业授权委托书》原件	原件/复印件	1	纸质	1. 授权事项及形式要符合法定形式及内容要求；

 
九、受理方式
（一） 窗口受理：在网报预审通过后，到民权县市场监督管理局行政审批服务大厅提交申办纸质材料。
    （二）网上申报：进入河南政务服务网（http://www.hnzwfw.gov.cn/）或河南省市场监督管理局市场行政许可服务及电子监察平台（http://as.hda.gov.cn/）按照提示进行网上申报。
十、办理流程
（一）受理
受理窗口对申请材料进行审查，申请材料齐全、符合法定形式的，应当出具受理通知书；申请材料不齐全的，当场一次性告知需要补正的全部材料；不符法定形式的，不予受理。
（二）审查
民权县市场监督管理局审批服务办公室依据审批材料进行审查（包括现场核查），履行审核程序；符合条件的，拟同意准予以许可；不符合条件的，不予许可，并书面说明理由。
（三）决定
分管领导审批通过的，颁发《食品经营许可证》；不符合条件的，出具不予许可决定书。
十一、办理时限
（一）法定时限
自受理之日起20个工作日。
（二）承诺时限
自受理之日起3个工作日（不含现场核查2个工作日）。
十二、收费依据及标准
无
十三、结果送达
自作出决定之日起1个工作日内直接送达或邮寄送达。
十四、行政救济途径与方式
（一）申请人在申请行政许可过程中，依法享有陈述权、申辩权；
（二）申请人的行政许可申请被驳回的有权要求说明理由；
（三）申请人不服行政许可决定的，有权在收到行政许可决定之日起60日内向民权县人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向民权县人民法院提起行政诉讼。
十五、咨询方式
（一）现场咨询
民权县行政服务中心市场监督管理局窗口    
（二）电话咨询
0370-6023100
十六、监督投诉渠道
县行政服务中心电话：0370—3105568
县市场监督管理局纪检监察组电话:0370-3056305
电子邮箱：mqsyjj@163.com
信箱：民权县市场监督管理局。邮编：476800
十七、办理地址和时间
地址：民权县行政服务中心市场监督管理局窗口
（民权县中山大道与工业大道交叉口行政服务中心一楼）
时间：周一至周五  8:30—17:00
十八、办理进程和结果查询
（一）办理进程查询方式
1.现场查询
民权县行政服务中心市场监督管理局窗口
2.电话查询
0370-6023100
3.网上查询
http：//www.hda.gov.cn
（二）结果公开查询方式
1.现场查询
民权县行政服务中心市场监督管理局官网（网址：http://www.hnmqfda.com/）
2.电话查询
0370-6023100
3.网上查询http：//www.hda.gov.cn

 
 
十九、办理结果样本
      
 

 
二十、附件
附件1：《食品经营许可证变更申请书》
附件2：《食品经营许可证变更申请书》示范文本
附件3：事项流程图
附件4：常见错误示例
附件5：常见问题解答
 
 
 
 
附件1：食品经营许可证变更申请书
NO：　　　　　　
 
《食品经营许可证》变更申请书
 
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期：    年    月    日

敬 告 1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5．填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

 
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
5.对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。
6.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。
7.变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。
 
 

附申报资料 资料名称   1.《食品经营许可证》变更申请书。 2.变更后的营业执照或者其他主体资格证件。 3.法定代表人【负责人】的身份证复印件。 4.申请人委托他人办理食品经营许可变更的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明 委托书原件和代理人身份证复印件。 5.《食品经营许可证》正、副本。 6.食品经营场所地理位置图、与食品经营相适应的主要设备设施布局图、操作流程图。 7.经营场所及条件是否发生变化的声明。

 

许可证编号
经营场所
项    目	原许可事项	申请变更为
经营者名称
社会信用代码 （身份证号码）
住    所
经营场所地址名称
主体业态	□食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址：                                 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。	□食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址：                                      ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。
经营类别	1.食品销售经营者：   □大型食品零售经营者     □中型食品零售经营者     □小型食品零售经营者      □食品批发经营者      □食品自动售货销售者      □互联网食品销售者 2.餐饮服务经营者：   □特大型餐馆     □大型餐馆	1.食品销售经营者：   □大型食品零售经营者     □中型食品零售经营者     □小型食品零售经营者      □食品批发经营者      □食品自动售货销售者      □互联网食品销售者 2.餐饮服务经营者：   □特大型餐馆     □大型餐馆
经营类别	□中型餐馆     □小型餐馆   □小餐饮单位     □中央厨房      □集体用餐配送单位 3.单位食堂：   □学校食堂      □托幼机构食堂      □机关企事业单位食堂   □工地食堂     □其他食堂	□中型餐馆   □小型餐馆   □小餐饮单位     □中央厨房      □集体用餐配送单位 3.单位食堂：   □学校食堂      □托幼机构食堂      □机关企事业单位食堂   □工地食堂     □其他食堂
经营项目	1.□预包装食品销售   □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售   □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2.□散装食品销售   □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售   □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3.□特殊食品销售   □保健食品销售   □特殊医学用途配方食品销售   □婴幼儿配方乳粉销售   □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售                                                  5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售                                                   备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请糕点类食品制售，是否含裱花蛋糕：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含现制现售生鲜乳饮品：□是，□否。	1.□预包装食品销售   □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销 售   □预包装食品（不含冷藏冷冻食品） 销售 2.□散装食品销售   □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售   □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销 售 3.□特殊食品销售   □保健食品销售   □特殊医学用途配方食品销售   □婴幼儿配方乳粉销售   □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售                                                 5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售                                                   备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请糕点类食品制售，是否含裱花蛋糕：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含现制现售生鲜乳饮品：□是，□否。
其它相关 业务	仓库地址是否变更：□是，□否； 如变更，新地址为：                                                       有效期至　   年     月    日 是否申请延续：□是，□否
其他信息	经济性质：□企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 邮政编码： E-mail：
保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。     申请人签字（盖章）：                          委托代理人签字：                     　　    年    月    日　　　                            年    月    日

                                                                         法定代表人（负责人）变更情况登记表

项　目	原法定代表人（负责人）情况	申请变更法定代表人（负责人）情况
姓　名
性　别
民　族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职　务
任免单位
联系电话
法定代表人（负责人）签字：　                       年    月    日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。   法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。   签字（盖章）：                                                           年    月　  日

 

原食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型	姓　名	性　别	民　族	户籍登记住址	证件类型	证件号	职　务	联系电话
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型	姓　名	性　别	民　族	户籍登记住址	证件类型	证件号	职　务	联系电话

原食品安全设施设备情况
设备名称	数量	位置	备注
申请变更食品安全设施设备情况
设备名称	数量	位置	备注

 
委托书
兹委托　　　　　　　 （代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理　        
　                （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1.□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.□ 同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3.□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；
4.□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5．其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日
委托代理人签字：
委托代理人联系方式：固定电话
　　　　　　　　　　移动电话
 
 
委托人签字或加盖公章：
 
年　　月　　日
 
 
备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

附件2：《食品经营许可证变更申请书》示范文本
　　                                NO：　XXXXXXX　　　　　
 
《食品经营许可证》变更申请书
 
经营者名称（盖章或签字）：民权县XX超市
申请日期：    XXX年  XXX  月  XXX  日

敬 告 1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5．填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
5.对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。
6.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。
7.变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。
 

附申报资料 资料名称   1.《食品经营许可证》变更申请书。 2.变更后的营业执照或者其他主体资格证件。 3.法定代表人【负责人】的身份证复印件。 4.申请人委托他人办理食品经营许可变更的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明 委托书原件和代理人身份证复印件。 5.《食品经营许可证》正、副本。 6.食品经营场所地理位置图、与食品经营相适应的主要设备设施布局图、操作流程图。 7.经营场所及条件是否发生变化的声明。

许可证编号	JY14114210000001
经营场所	民权县人民路01号
项    目	原许可事项	申请变更为
经营者名称	民权县XX超市	民权县XX超市
社会信用代码 （身份证号码）	92411421MAXXXXXXXXX	92411421MAXXXXXXXXX
住    所	民权县人民路01号	民权县人民路01号
经营场所地址名称	民权县人民路01号	民权县人民路01号
主体业态	☑食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，☑否；如开展网络经营，请填写：网站地址：                                 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。	☑食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，☑否；如开展网络经营，请填写：网站地址：                                      ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。
经营类别	1.食品销售经营者：   □大型食品零售经营者     ☑中型食品零售经营者     □小型食品零售经营者      □食品批发经营者      □食品自动售货销售者      □互联网食品销售者 2.餐饮服务经营者：   □特大型餐馆     □大型餐馆	1.食品销售经营者：   □大型食品零售经营者     ☑中型食品零售经营者     □小型食品零售经营者      □食品批发经营者      □食品自动售货销售者      □互联网食品销售者 2.餐饮服务经营者：   □特大型餐馆     □大型餐馆
经营类别	□中型餐馆     □小型餐馆   □小餐饮单位     □中央厨房      □集体用餐配送单位 3.单位食堂：   □学校食堂      □托幼机构食堂      □机关企事业单位食堂   □工地食堂     □其他食堂	□中型餐馆   □小型餐馆   □小餐饮单位     □中央厨房      □集体用餐配送单位 3.单位食堂：   □学校食堂      □托幼机构食堂      □机关企事业单位食堂   □工地食堂     □其他食堂
经营项目	1.☑预包装食品销售   ☑预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售   □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2.☑散装食品销售   ☑散装食品（含冷藏冷冻食品）销售   □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3.□特殊食品销售   □保健食品销售   □特殊医学用途配方食品销售   □婴幼儿配方乳粉销售   □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售                                                  5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售                                                   备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，☑否； 如申请糕点类食品制售，是否含裱花蛋糕：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含现制现售生鲜乳饮品：□是，□否。	1.☑预包装食品销售   ☑预包装食品（含冷藏冷冻食品）销 售   □预包装食品（不含冷藏冷冻食品） 销售 2.☑散装食品销售   ☑散装食品（含冷藏冷冻食品）销售   □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销 售 3.☑特殊食品销售   ☑保健食品销售   □特殊医学用途配方食品销售   □婴幼儿配方乳粉销售   □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售                                                 5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售                                                   备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，☑否； 如申请糕点类食品制售，是否含裱花蛋糕：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含现制现售生鲜乳饮品：□是，□否。
其它相关 业务	仓库地址是否变更：□是，☑否； 如变更，新地址为：      未变更                                                 有效期至　   xx年 xx 月 xx 日 是否申请延续：□是，☑否
其他信息	经济性质：□企业 ☑个体工商户 □农民专业合作社 □其它 邮政编码：476800 E-mail：
保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。     申请人签字（盖章）：张三                         委托代理人签字：                     　　    XX年 XX   月 XX   日　　　                    年    月    日

                                                                       法定代表人（负责人）变更情况登记表

项　目	原法定代表人（负责人）情况	申请变更法定代表人（负责人）情况
姓　名	张三	张三
性　别	男	男
民　族	汉族	汉族
户籍登记住址	民权县人民路01号	民权县人民路01号
证件类型	身份证	身份证
证件号	4114211XXXXXXXXXXXX	4114211XXXXXXXXXXXX
职　务	法定代表人	法定代表人
任免单位	民权县XX超市	民权县XX超市
联系电话	15700000000	15700000000
法定代表人（负责人）签字：　    张三                 XX 年 XX   月 XX   日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。   法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。   签字（盖章）：张三                                                           XX年  XX  月　XX  日

   

原食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型	姓　名	性　别	民　族	户籍登记住址	证件类型	证件号	职　务	联系电话
管理人员	张研	女	汉族	民权县人民路01号	身份证	411421XXXXXXXXXXXX	食品安全管理人员	15700000000
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型	姓　名	性　别	民　族	户籍登记住址	证件类型	证件号	职　务	联系电话
管理人员	张研	女	汉族	民权县人民路01号	身份证	411421XXXXXXXXXXXX	食品安全管理人员	15700000000

 
                                                                                食品安全设施设备变更情况登记表

原食品安全设施设备情况
设备名称	数量	位置	备注
灭蝇灯	5	经营场所内
冰柜	6	经营场所内
货架	30	经营场所内
地拖架	20	经营场所内
捕鼠器	4	经营场所内
防蝇帘	2	经营场所入口处
申请变更食品安全设施设备情况
设备名称	数量	位置	备注
灭蝇灯	5	经营场所内
冰柜	6	经营场所内
货架	30	经营场所内
地拖架	20	经营场所内
保健食品货架	2	经营场所内
捕鼠器	4	经营场所内
防蝇帘	2	经营场所入口处

 
 
委托书
兹委托　XXX　 （代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理　 民权县XX  
　                （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1.☑　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.☑ 同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3.☑　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；
4.☑　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5．其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自　　XX　年　XX　月　XX　日至　XX　　年　XX　月　XX　日
委托代理人签字： XX
委托代理人联系方式：固定电话
　　　　　　　　　　移动电话
 
 
委托人签字或加盖公章：XX
 
XX年　XX月　XX日
 
 
备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。