证明事项告知承诺制清单（行政许可、其他行政权力）

填报科室（盖章）：

填报人：王熙淳                       联系方式： 15703708123            科室主要负责同志签字：吴长征

说明：“核查方式”包括免于核查、在线核查、现场核

食品经营许可证明事项告知承诺书

一、基本信息

（一）申请人（以下内容二选一）

1.申请人:          联系方式:              

身份证号码：                        

2.申请人为法人或其他组织

单位名称：           统一社会信用代码：                

法定代表人（负责人）：        联系方式：         

地址：                                

（二）委托代理人

姓名:               联系方式:              

身份证号码：                         

（三）行政机关

名称:民权县市场监督管理局

联系人：       联系方式:                 

二、行政机关告知

（一）行政事项名称：河南省食品小经营店登记证、河南省食品小摊点备案卡、河南省食品小作坊登记证。

（二）证明事项名称：健康证明。

（三）设定证明的依据：

1.根据《河南省食品小作坊、小经营店和小摊点管理条例》第二十条第一款第三项：从事小作坊生产加工活动，应当向所在地县级人民政府食品药品监督管理部门提交下列材料(三)从业人员有效健康证明；

2.根据根据《河南省食品小作坊、小经营店和小摊点管理条例》第二十七条第一款第三项：从事小经营店经营活动，应当向所在地县级人民政府食品药品监督管理部门提交下列材料（三）接触直接入口食品从业人员有效健康证明；

3.根据《河南省食品小作坊、小经营店和小摊点管理条例》第三十一条：小摊点实行备案管理。从事小摊点经营活动，应当持本人身份证明、从业人员健康证明和拟从事的项目说明，向所在地县级人民政府食品药品监督管理部门备案。

（四）证明的内容：

从业人员健康证明

（五）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向民权县市场监督管理局提交本人签字后的告知承诺书原件。

（以下内容为二选一）

□1.本证明事项应当由申请人作出承诺，不可代为承诺。

□2.本证明事项可以代为承诺。由委托代理人代替申请人作出承诺的，委托代理人应当一并提交申请人的特别授权书。

（六）行政机关核查权力

行政机关对申请人作出的承诺可以根据不同情形，采取多种方式进行事中事后核查。

（七）不实承诺的责任

在核查或者日常监管中发现承诺不实的，各级市场监管部门将依法终止办理、责令限期整改、撤销行政决定或者予以行政处罚，并纳入信用记录。涉嫌犯罪的依法移送司法机关。

• 承诺书是否公开（以下内容为二选一）

□1.本承诺书将予公开，公开时限：

□2.本承诺书不予公开。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等,具体是:     我XXX（单位）从业人员XXX 人，已于2021年XX月XX日在民权县疾病预防控制中心通过体检，现已取得有效件健康证明。 （上述信息当申请人手写）   ；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的信息真实、准确；

（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）:      行政机关:           

（签字/盖章）            （盖章）

    年    月   日                   年   月   日

(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一份)